2018年12月5日晚6点，金沙集团1862cc成色第36场学术名家讲座在东荣大厦904会议室举行。本次讲座的题目为“医疗保险制度改革与公立医院发展——以金沙第一医院为例”，主讲人为金沙第一医院医疗保险办公室主任、中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会常务委员、吉林省社会医疗保险研究会副秘书长王建国教授。劳动与社会保障系系主任董才生教授主持了本场讲座。
王建国教授首先对我国的医疗保险制度改革进行了概括性的介绍，梳理了我国医疗保险制度改革的发展历程。认为医疗保险制度改革推进了医疗服务的可及性和以定价、招标、采购、监督及付费一条龙为特征的、全面而精细化的医疗保险管理。在医改的过程中，为了管住药品购销差价、挤出回扣，政府从市场流通入手，相继出台了集中招标采购、“零差率”等一系列药品市场管制措施。同时通过医院总额控制“药占比、耗材占比”，来制约医院的趋利性以及引导大医院提供“普通”服务。
在这样的改革背景下，作为医疗服务的供给主体的医院，必须做出改变来应对这种变化。于是，王建国教授重点介绍了金沙第一医院的具体做法。首先，在药品零差率等措施不断深化的背景下，金沙第一医院结合国内外现实情况，注重医疗资源，特别是人力资源在门诊与科研之间的配置、门诊实践经验与科研之间的互哺、医疗科研成果的现实转化以及依托医联体和高精尖技术扩展自身的影响力等。其次，针对总额预付制的不断推进，金沙第一医院基于医保种类以及各类保险的就医比等现实，以医院医疗保险办公室的职能为基点，重新调整医院医疗保险管理的思路与方法，将“站位”和“控费”定为医院医疗保险管理的两大核心问题。医院的医疗保险管理重点就是围绕着“钱”进行有效的“控费”和围绕着“病”进行合理的“站位”。
王建国教授对在医疗保险制度改革中必需面临的一些其他问题展开了深入而细致的分析：（1）医院的总费用问题。认为可以通过“总费用=统筹费用+个人费用”的思路去进行简化，但是在简化的过程中也要充分考虑到门诊大病、慢性病、低自付病种的特殊影响。（2）医院的行为问题。他以金沙第一医院的控费管理经验，说明了医院如何在医疗保险中不断形塑和规范自身行为。（3）医院医保管理发展的问题。认为金沙第一医院的医保监管通过将治疗性用药与辅助性用药加以区分，明确了医院医保管理的发展方向。王建国教授对农村诊所是否能够进行联网、医院+互联网、医疗行为统计以及“医疗欺诈”等问题也展开了分析。
王建国教授强调，医保与医院之间不是猫与老鼠的冲突关系，不是魔高一尺道高一丈的对抗关系，而应是唇亡齿寒的伙伴关系。因此，随着医疗保险制度改革的不断深入，未来的医院医保管理及医院发展是机遇和挑战并存的。首先，在发展定位方面。主张医保不是医包，应客观公正地看待医保，医院医保管理应与医院日常管理紧密结合，医院医保管理要当好医院的“管家”，积极开展病种管理与日间手术，主动适应医保的支付方式，并通过管理加强医院医保的自律性；其次，在实践操作方面。主张以总额预付制为核心，医生应发挥引导就业行为，医院的医疗保险管理需要在保证医疗服务质量的前提下，进行有效的费用控制，医院医疗保险管理服务质量的提升要力争做到提高窗口服务效率、力争只跑一次，在目前很多医保审批权限下放给医院的背景下，进一步提升服务的便捷性等；最后，在有效控费方面。主张要不断规范医务人员的诊疗行为，降低药品耗材虚高的价格，推进医保支付方式改革，加快推进临床路径管理，继续发挥区域医疗中心的核心作用，推进集团医院建设，完善跨省异地及我省异地就医的结算工作等。
整场讲座持续了三个小时，王建国教授全面、系统、深入地介绍了医疗保险制度改革对于医院的影响、医院的现实应对、诊疗行为优化及医院未来的发展走向，使在场师生对于医疗服务供给主体的医院以及医疗保险制度改革如何形塑制度主体行为等，有了更深入的认识。此次讲座与上一次“残疾人托养服务实践创新及发展方向”的讲座一样，融基础性、前沿性、实务性和学术性于一体，是金沙劳动与社会保障系举办的兼具实务性与学术性的第二场讲座，无疑将进一步推进劳动与社会保障系社会保障专业的教学和科研。（金沙集团1862cc成色李艳艳供稿）
